海南新農合將智能審核 醫療機構違規暫停定點資格

　　今天（21日），記者從省衛生計生委獲悉，我省將全面推廣新農合智能審核系統(又稱反欺詐及濫用信息系統)，對門診暨住院的新農合患者進行審核報銷，防醫保欺詐等行為。目前，全省新農合智能審核系統上線和培訓工作已經完成，系統將于2015年1月1日正式運行。

　　據了解，難以控制醫保支出的增長，更無法有效審核醫保支出的去向一直是我國醫保中難以克服的問題。醫療機構違規收費、利用虛假發票、虛假病例方式套取醫保資金等行為屢見不鮮。我省新農合發展過程中，欺詐風險也日趨嚴重。

　　據了解，我省新農合已經建立了擎方智能醫保大數據審核定制方案，最大程度降低各級政府的醫保支付風險，跳出隨機抽樣的遺漏、籠統篩查的模糊、人工操作的重負。

　　報銷病例智能審核結果分為：違規報銷、無疑似問題和疑似問題警示三種。新農合智能審核系統每日對各定點醫療機構上傳的報銷數據按照審核規則進行自動審核。自動審核結果顯示疑似問題警示級別為1級或2級的報銷病例，合管辦對這部分疑似問題病例逐條進行復核，并依據實際復核情況進行處置。經醫院解釋答疑反饋仍無法判定，合管辦應組織稽查人員進行現場稽查，通過抽查病例、比對收費清單、與患者溝通核實以及監測重點指標等方式，確定是否屬于不合理或違規行為的報銷病例。

　　2015年，市縣(區)合管辦應完善與定點醫療機構簽訂的服務協議，并在服務協議中明確違約責任和嚴格按服務協議進行管理。三次審核或稽查仍存在違規行為的定點醫療機構，除按以上規定采取拒付違規費用和扣除全部醫療服務質量保證金等措施外，將其納入定點醫療機構不良記錄庫管理，其住院報銷比例在原基礎上降低15個百分點但患者的報銷比例不變，降低百分點部分補償費用由定點醫療機構承擔，即合管辦每月拒付與醫院結算金額的15%費用，并上報省農村合作醫療協調小組辦公室；由省農村合作醫療協調小組辦公室向全省通報批評該定點醫療機構，責令三個月內整改。

　　經三次以上稽查仍存在明顯違規行為或整改指標仍不達標的，除按以上規定處理外，暫停違規醫療機構6個月定點資格。對涉及到以單位名義實施醫保詐騙行為，將移送公安、紀檢監察部門進行調查處理。

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